안녕하세요.
스포츠 의학을 공부하는 정호쌤입니다.
오늘은 어깨 재활에 대해 알아보려 합니다.
대부분의 내용들은 어깨 기능해부학에 있습니다.
그 내용들 중 재활에 있어 중요하게 고려해야 할 것들
기억해야 할 것들에 대해 다루도록 하겠습니다.
재활을 어떻게 해야 한다가 아닌 전반적인 내용이니
쭈욱 한번 읽어보시면 도움이 될 듯합니다.
그럼 시작해 볼까요?
어깨복합체(shoulder complex)의 정상적인 기능을 위해서는
흉쇄관절(SC joint), 견쇄관절(AC joint),
상완와관절(GH joint) 등과 견흉관절(ST joint),
회전근개(rotator cuff)와 이를 덮고 있는 오구견봉궁(coracoacromial arch) 경계면 사이 등등
이 모든 곳에서 하나의 오차 없이 움직임이 조화롭게 되어야 합니다.
팔을 외전(abd.)하는 데에 있어
쇄골부의 상승(elevation)과
견갑골 회전(rotation)이 동시에 필요하죠.
이러한 관절들을 통한 움직임은 위에서 말한 관절들 주변의 많은 근육들이
서로 적절히 힘을 잘 쓰며 이루어지게 됩니다.
어깨복합체 중에서 어느 일부분이 제대로 작용하지 않게 되면
정상적인 움직임이 나오지 않게 될 수 있습니다.
어깨복합체의 일차적인 목적은 일상생활 활동을
수행하기 위해 원하는 곳에 손을 위치시키는 것이고요.
스포츠 동작에서 던지기나 서브
팔을 머리 위로 들어서 수행하는 운동 중
어깨의 이차적인 기능은 다리와 몸통의 크고 강력한 근육으로부터
힘을 좀 더 섬세한 운동 기술을 수행하는 팔,
아래 팔 및 손의 근육들에 전달하는 기능을 하죠.
조금 다른 얘기지만 Stability와 Mobility로도 얘기를 할 수 있겠네요.
이러한 동작들을 수행하는 능력은
상완와관절 고유의 운동성(mobility)과 기능적인 안정성(stability)에서 기인하게 되는데요.
아 헷갈릴 내용이네요.
지금 말한 mobility와 stability는 위에서 말한 것과는 다른 내용입니다.
지금은 GH joint 자체만 가지고 말하는 것이죠.
상완와관절(GH joint)의 ‘제한 없는’ 움직임은 뼈의 형태에서 알 수 있습니다.
Ball & Socket이라고 하지만 고관절(hip joint)과는 다른 느낌이죠.
작은 관절와(glenoid fossa)와 직접 만나 관절을 이루는 상완골두(Humeral head)는
다른 관절들에서 보이는 안정성(stability) 대신, 극단의 움직임을 허용하게 되죠.
위의 그림을 그냥 봐도 관절와(glenoid fossa) 위에서 360도 어디 하나 걸릴 곳 없이
잘 움직이게 생겼습니다.
이와 유사하게 견갑골(scapula)도 흉벽 위에서 자유롭게 움직입니다.
직접적인 관절이라고 볼 수 있는 진성 관절이 아니죠.
견갑골(scapula)의 움직임은 상완골이 관절와에 적절하게 위치하게 하고
상완골(humerus)이 견봉(acromion)에 충돌하지 않도록 합니다.
상완와관절(GH joint)의 뼈 안정성은 관절와순(labrum)에 의해 보강되며,
관절와순(labrum)은 얕은 관절와인 소켓을 크고 깊게 하여
관절면의 접촉성을 증가시키고 이는 곧 안정성을 향상시키게 됩니다.
하지만 어깨에서 대부분의 안정성은 어깨관절을 가로지르는 연부 조직(soft tissue)들에 의해 결정됩니다.
인대(ligament)와 관절낭(capsule)은 정적 안정체(static stabilizer)를 형성하여
관절와에서 상완골두의 전위 및 회전을 제한하게 됩니다.
상 상완관절인대(superior glenohumeral ligament ; SGHL)는 중요한 하부 안정체로 여겨지며,
중 상완관절인대(middle glenohumeral ligament ; MGHL)는
90도 미만의 외회전(external rotation ; ER) 및 외전(abduction ; abd.) 시에 팔이 전방 전위되지 않도록 안정성을 부여
하 상완관절인대(inferior glenohumeral ligament ; IGHL)는 어깨의 가장 불안정한 위치인
90도 외전(abd.) 및 외회전(ER)에서 가장 중요한 전방 안정체라는 것
정리를 하자면 어깨는 뼈의 구조 자체만 보면 자유도가 상당히 크죠.
그 자체만으로는 상당히 불안정하고요.
그 불안정한 것을 잡아줄 것들이 필요합니다.
그것들이 어깨의 연부조직(soft tissue)들인 것이죠.
기능해부학을 하면서 항상 느끼는 것이지만
인체의 신비, 어떻게 이렇게 만들어졌는지
놀랍습니다.
회전근개(Rotator cuff)를 포함한 다양한 근육(muscle)들은
상완와관절의 동적 안정체(dynamic stabilizer)이며,
다양한 방법으로 안정성(stability)을 부여합니다.
근수축(muscle contraction) 동안 관절낭(capsule)과 인대(ligament)의
강직(stiffness)을 증가시켜 관절의 안정성을 도와줍니다.
또한 근육들은 수동적으로 신장될 때는
동적 인대(dynamic ligament)처럼 작용합니다.
위의 그림에서 Pull이 보이시죠?
회전근개(rotator cuff)가 수축을 하면서
관절와(glenoid fossa)쪽으로 상완골두(humeral head)를 잡아당기게 됩니다.
잡아당겨진 상완골은 충돌 없이 팔을 올릴 수 있고
회전근개(rotator cuff)와 다른 근육들의 수축으로 인해
외회전(ER), 내회전(IR) 등등을 만들어 낼 수 있죠.
반대로 생각해서 회전근개(rotator cuff)가 상완골을 잡고 있는 형태로 생각해도 됩니다.
인대(ligament)나 건(tendon)처럼 잡아주고 있어서 뭔가 외부적인 힘에 의해
잡아당겨질 때 범위를 벗어나지 않게 잡아주는 역할을 하는 것이죠.
이제 짝힘(force couple)에 대해 보겠습니다.
한 가지 동작을 만들기 위해 서로 다른 힘을 적용하여
여러 근육들이 조화롭게 작용할 때 짝힘(force couple)이 일어납니다.
힘을 어떻게 쓰느냐에 따라
concentric, eccentric, isometric 등등
이에 따라 짝힘은 다르게 작용을 할 것입니다.
가장 중요한 것은 어깨복합체의 근육들이
상완골(humerus)과 견갑골(scapula)의
위치를 조절하는 짝힘(force couple)을 만들어내고요.
상완와관절(GH joint)을 가로지르는 힘이
적절한 방향으로 작용할 수 있도록 도와준다는 것입니다.
어깨에서는 삼각근(deltoid)이 상완을 외전(abd.)시킬 때
회전근개(rotator cuff) 수축에 의한 짝힘(force couple)이 나타나
상완골두(humerus head)가 관절와(glenoid)에 안정적으로 밀착해 충돌을 막아줍니다.
또 다른 짝힘으로 승모근(trapezius), 견갑거근(levator scapulae), 능형근(rhomboid) 셋과
전거근(serratus anterior)의 상호 힘 균형이 있습니다.
짝힘을 이해할 때 먼저 근육의 기시나 정지점들을 한번 보시구요.
잠시 논외로
기시, 정지 죽어라 외우는 것보다는 저렇게 있구나 하면서
보다가 차차 뭔가 정확한 정보가 필요하다 할 때는
기시, 정지를 정확히 찾아보는 것도 나쁘지 않다고 생각합니다.
다시 본론으로
견갑골에 근육들이 어떻게 위치해서 붙어있고
upward rotation을 하려면
위에서는 어떻게 당기고
가운데에서는 이렇게, 밑에서는 저렇게
그렇게 당겨서 돌려 올라가겠구나 라고..
생각하면 쉬울 듯합니다.
견갑골은 진성 관절이 아니기 때문에
둥둥 떠 있으니 누군가 여기저기서 잡아당겨줘야 움직임이 발생하겠죠?
자 이제 밑의 내용들은 그냥 한번 쭈욱 읽어보시면 됩니다.
이대로 끝내기는 애매하기도 하고
밑에 나오는 내용들도 제가 풀어서 쓰진 않았지만
크게 어려운 내용들이 아니고
전체적인 흐름을 이해해야 하기 때문에
읽어보시면 좋을 듯합니다.
적절한 견갑골 움직임과 안정성(stability)은 정상적인 어깨 기능을 위해 필수적이고요.
견갑골은 모든 어깨 움직임이 일어나는 안정 기반(stable base)이며,
견갑골의 올바른 위치는 효율적이고, 강력한 상완와관절 동작에 필수적입니다.
비정상적인 견갑골 정렬(alignment)과 견갑흉부 이상운동증(scapulothoracic dyskinesis)은
불안정성(instability)과 충돌증후군(impingement syndrome) 등의 임상적 문제를 일으킬 수 있습니다.
견갑골 안정체들을 강화하는 것은 모든 어깨 손상 후 재활 과정의 중요한 요소이며,
어깨복합체의 완벽한 기능 회복을 위해 필수적입니다.
대부분 환자들에서 어깨 손상 후 재활은 초기에 통증 조절과 어깨복합체의
모든 요소들이 조화로운 움직임을 다시 얻는데 초점을 맞추어야 하고요.
일단 움직임이 회복되면,
정상적 활동이 가능하도록 어깨 주위의 근육들을 강화하고 재교육하는데 관심을 두도록 합니다.
어깨복합체의 정확한 기능을 위해서는 학습된 운동 패턴을 통한 근육의 재교육이 필요하죠.
이러한 운동패턴들은 미리 결정된 위치에서 어깨복합체를 움직이게 하고,
정확한 동시성으로 근육들을 활성화하여 기능적 회복을 극대화할 수 있습니다.
던지기와 서브 동작 중 발생한 운동 에너지의 50% 이상이
하지와 몸통 근육으로부터 기원하기 때문에
하지와 몸통 근육들의 조화로운 단련이 매우 중요하고요.
운동선수들의 경쟁적이고 격렬한 어깨 위 동작들의
성공적인 복귀를 위해서는 운동사슬(kinetic chain)의 모든 요소들의 재활이 필요합니다.
저도 다시 읽어보니 좋은 내용이네요.^^
결국 하는 얘기는 어깨 자체만 보지 말고 어깨 복합체 전부를 봐라
그리고선 신체 전부를 봐라
라는 내용으로 저는 받아들여지긴 하네요.
ROM, 근력강화, 고유수용성 감각, 코어 등등
pain control 하면서 재활을 잘 디자인해야겠죠.
나무를 보지 말고 숲을 봐라라고 하면 될까요?
어깨의 기능해부학을 보고 나서 다시 한번 정리를 한다는 개념으로
보면 될 듯합니다.
오늘은 여기까지
고견은 항상 환영합니다.
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