안녕하세요.
스포츠 의학을 공부하는 정호쌤입니다.
그동안 각 관절(Joint)들의 기능해부학(Fuctional anatomy)에 대해 다뤘고
부상 기전(Injury mechanism)에 대해 올리려 했으나 내용이 너무 포괄적이라서
하나씩 올리기로 했습니다.
오늘은 반월상 연골의 부상(Meniscal injuries)에 대해 알아보겠습니다.
반월상 연골(Meniscus)에 대해서는 무릎 기능해부학에서 다뤘었으니
참고하시면 될 듯합니다.
무릎 관절(Knee joint)에서 반월상 연골(Meniscus)의 중요성은 위에 보시면 나오니 확인하시면 되고요.
반월상 연골(Meniscus)이 수행하는 기능의 대부분은 연골(Cartiliage) 보호와 관련이 있습니다.
논외로 연골(Cartiliage)과 반월상 연골(Meniscus)은 전혀 달라서
대부분 무릎 연골 다쳤다 수술했다 하시는 경우가 많습니다.
그래서 재차 잘 물어봐서 알아내야 하죠.
자 그럼 논문들의 내용을 간략 간략 살펴보겠습니다.
반월상 연골(Meniscus)은 대퇴골(Femur)과 경골(Tibia)의 접촉면을 증가시킴으로써
관절면에 작용하는 단위 면적당 부하(Load)를 감소시킨다.
반월상 연골 전절제술(total menisectomy)의 결과로 관절 접촉면적이 50% 감소한다.
반월상 연골(Meniscus)은 중심부의 압박부하(compressive load)를
번연부(periphery)로 전달하여 관절 연골(Articular cartilage)에
작용하는 접촉 압력을 더욱 감소시킨다.
무릎 관절 완전 신전(Full extension) 시 무릎 관절 압박부하(compressive load)의 50%는
반월상 연골(Meniscus)을 통해 전달되며
무릎 관절 90도 굴곡(flexion) 시에는 압박부하(compressive load)의 85%가
연골판(Meniscus)을 통해 전달된다.
반월상 연골판 절제술(menisectomy) 후 무릎 관절의
충격 흡수(Shock absorption) 허용 범위는 20%까지 감소된다.
등등 많은 내용들이 있습니다.
반월상 연골(Meniscus)의 움직임(motion)을 보면
외측 반월상 연골(Lateral meniscus ; LM)이 내측 반월상 연골(Medial meniscus ; MM)에 비하여
운동성(mobility)이 더 높죠.
반월상 연골(Meniscus) 각각에서는 전각(anterior horn)이 후각(posterior horn)에 비해
운동성(mobility)이 높고요.
내측 반월상 연골(MM)은 운동성(mobility)이 작아서
후각 부위(posterior horn)에 부하가 더 크게 작용합니다.
그래서 손상에 더 취약하죠.
이 내용들을 취합해보면 내측 반월상 연골(MM)의 후각(posterior horn)에서
파열(tear)이 더 많이 발생할 수 있다.
많이 발생한다는 것을 알 수 있습니다.
반월상 연골(Meniscus)은 위치에 따라 치유(healing)가 잘 되거나 안 되는 곳이 있습니다.
1936년 King이 최초로 변연부(peripheral)의 혈액 공급(Blood supply)과의 연결이
반월상 연골(Meniscus) 치유(healing)에 매우 중요한 역할을 한다고 주장했죠.
1982년 Aronczky와 Warren은 반월상 연골(Meniscus)의 미세혈관 구조에 대해 기술했는데요.
소아에서는 변연부(periphery)의 혈관이 전층에 걸쳐서 분포를 하지만
나이가 증가함에 따라 혈관의 분포(penetration)가 감소한다고 하였습니다.
성인에서는 혈관 공급이 변연부의 바깥쪽 6mm 정도까지
또는 반월상 연골판(Meniscus) 폭의 1/3 정도까지 제한되어 있습니다.
그래서 반월상 연골(Meniscus)의 치유 능력(healing potential)은 혈관이 있는 영역에서 최대이죠.
반대로 혈관이 분포한 주변부(periphery)에서 멀어지면 치유 능력은 급격히 떨어지게 됩니다.
그래서 Whtit -White, Red-White, Red-Red zone으로 나누기도 합니다.
또 고려해야 할 부분이 있습니다.
파열의 형태(patterns of tear)도 빼놓을 수 없습니다.
세로로 찢어지느냐 가로로 찢어지느냐인데요.
세로 파열(longitudinal tear)이 가로 파열(radial tear)보다 치유능력이 우수합니다.
반월상 연골(Meniscus)의 섬유 배열이 그를 말해줍니다.
Hoop tensoin, circumferential collagen fibers 등등이
파열(tear)과 그로 인한 수술(Surgery)에 따라 재활(Rehabilitation) 과정이 달라질 수 있습니다.
추가적으로 외상성 파열(Traumatic tear)이 퇴행성 파열(Degenerative tear)보다
급성 파열(Acute tear)이 만성 파열(Chronic tear)보다 높은 치유 능력을 보입니다.
양동이 손잡이 모양 파열(Bucket handle tear)은 반월상 연골 파열이 발생했을 때
분리된 양동이 손잡이 모양이 관절 중앙으로 전위되면
무릎 관절 잠김 현상(Locking)이 발생할 수 있습니다.
자 그러면 재활 중에 무엇을 조심해야 하는지 알아야겠죠?
일단 머릿속으로 반월상 연골(Meniscus) 섬유의 배열을 그려봅니다.
그리고 가로(longitudinal), 세로(radial) 파열(tear)을 추가하고요.
그럼 거의 끝이 났습니다.
대퇴골(Femur)과 경골(Tibia) 사이에서 쿠션 역할을 해주는 반월상 연골(Meniscus)에
부하(Load)를 추가합니다.
체중 부하(Weight bearing ; WB)가 되겠죠.
체중 부하(WB)가 되면 반월상 연골(Meniscus)이 눌리면서 Hoop tension이 일어날 것이고요.
Hoop tension으로 인해 가로 파열(longitudinal tear)일 경우
세로 파열(radial tear)일 경우 반월상 연골(Meniscus)이 어떻게 눌리며
어떻게 움직일지 생각을 해보면 됩니다.
세로 파열(longitudinal tear)의 경우 Hoop tension에 따라
이동하기 때문에 파열면의 근접(approximating)에 유리할 수 있습니다.
가로 파열(radial tear)에서는 오히려 전위력(displacing force)이 가해질 수 있습니다.
반월상 연골 봉합술(Meniscus repair)을 했을 경우
세로 파열이나 가로 파열이냐도 재활에 있어 고려될 사항이니
수술 기록지라던지 진단서 등등
볼 수 있는 모든 것을 보고 체크하는 것이 재활 과정에 도움이 됩니다.
수술한 환자 본인도 마찬가지로 잘 알고 있어야 하는 것은 당연하고요.
단독적인 반월상 연골 관련 수술 후 고정(immobilization)은 하지 않습니다.
고정은 반월상 연골(Meniscus)의 위축과 콜라겐 섬유 구성의 감소가 나타나기 때문이고요.
그래서 조기 운동(early motion)을 하게 됩니다.
Meniscus repair
절제술(Menisectomy)과 봉합술(Meniscus repair)에 따라 체중 부하(WB)의 제한(limit)이 발생하며
무릎 굴곡 운동(knee flex.)에 대한 제한(limit)도 발생합니다.
Meniscectomy
절제술(Meniscectomy)이나 간단한 데브리망(Debridement)정도는 아무런 제한이 없습니다.
그중 무릎의 굴곡 제한에 대해 간단히 알아보겠습니다.
60도 이하의 무릎 굴곡은 반월상 연골판(Meniscus) 전위(translation)에 미치는 영향이 미미한데요.
60도 이상의 굴곡은 반월상 연골(Meniscus)을 후방(posterior)으로 전위시키게 됩니다.
그렇게 되면 봉합한 부위에 대미지가 갈 수도 있겠죠.
반월상 연골(Meniscus)을 후방(posterior)으로 전위시키는 이유에 대해서도 알아봐야 하죠.
무릎 뒤쪽의 반막양근(Semimembranosus)은
간접적(indirect)으로 관절낭(capsule)과 연결이 되어 있고요.
무릎 굴곡(knee flex.)을 하게 되면 관절낭(capsule)을 잡아당기면서
반월상 연골(Meniscus)의 후각부(posterior horn)가 같이 당겨지게 됩니다.
또한 무릎 관절 굴곡 각도가 증가함에 따라 반월상 연골(Meniscus)에 가해지는 압박 부하도 증가하게 됩니다.
이와 같은 이유로 체중 부하(WB)와 무릎 굴곡 각도 증가의 조합은 재활 프로그램 과정에서
주의하며 균형을 맞춰야 합니다.
여기에 전방십자인대 파열 등등 무언가가 추가가 되면 더 많은 제한들이 생기게 됩니다.
그 모든 것을 고려하고 수술 부위의 대미지가 없게끔 재활 운동을 해야 하는 것이죠.
모든 수술이 그렇지만 수술에 들어간 비용과 재활하는 기간 등등 그 모든 것을 고려해야 했을 때
재발이라는 최악의 상황이 발생하지 않게 스포츠 의학을 전문으로 하는 병원이나 재활 센터를 가시는 것을 추천합니다.
고견은 항상 환영합니다.
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